“张老伯，我把您脖子上的针取下来，您再轻轻扭扭脖子，看怎么样了？”2月4日一大早，家住盐田区瑞林苑的张德华老人就到他签约的田东社康中心，他因扭了脖子，转动不了，来找医生扎针灸。社康医生邓巧灵把扎过的针轻轻取出来后，老人的脖子已经可以转动了。

在社康看病 不但省钱，还省时间

说起社康的服务，老人的话匣子打开了：张德华已经70岁了，从北京退休后住在盐田，平日身体出现的小病都在社康看。“为什么选择绑定社康？因为我第一次到社康就留下了深刻印象，医生让我填一张表，上面要写清个人病史等等，医生跟我不但交流病情还交流生活中要注意的事项，我觉得非常亲切，后来推行签约家庭医生，我和老伴就毫不犹豫地签约了。这里的医生与病人的关系非常好，一般小病很快都能解决问题。”老人还讲了一个他的经历，他背后曾长了两个有花生米那么大的肉瘤，他最初想到社康来去掉，但家里人担心，联系他到北京的一家大医院，医生说要先住院，做病理切片分析，然后才能确定治疗方案。“算下来，不但要耽搁几天时间，还要花几千块钱。”老人还是来到田东社康，吴春燕医生检查后判断可以立即切除。“只用了20分钟、花了50块钱，切掉后就回家了，这里的药品种比较全，药费还打7折，不但节省钱，还节省了时间。”老人深有感触地说。

张德华老人的话，折射出这几年盐田区大力推进社康中心建设的成效。

社区健康服务中心是整个城市卫生体系的网底，也是医改的重头戏——分级诊疗改革的基石。

去年，国务院办公厅印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，提出到2017年，我国家庭医生签约服务覆盖率达到30％以上，重点人群签约服务覆盖率达到60％以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

盐田区的家庭医生责任制工作起步很早，2009年起就在2家社康中心开始试点，2013年起在全区所有社康中心推行。但是，却面临着和本市其他区域以及国内其他城市同样的改革困境：面铺得广，任务太重，基层人手不足，签约服务并没有实际“落地”，群众感觉签不签约一个样。

去年年初，盐田区委、区政府将探索家庭医生标准化服务模式列为区级重点改革项目之一。盐田区卫计局根据国家、省、市关于推进家庭医生签约服务的实施意见及有关方案，借鉴我市其他兄弟区及上海、杭州、南京等发达地区的先进经验，出台了《盐田区实施家庭医生标准化服务工作方案（试行）》。通过制定标准化的服务内容和服务流程，让医务人员更加清楚“干什么，怎么干”；通过完善家庭医生奖励机制，让医务人员“愿意干、积极干”；通过出台一系列便民惠民措施，让签约居民健康“有人管、全程管”。

实实在在的改革也收到了实实在在的成效：居民对社康中心的满意度和信任度提升了，医务人员的积极性和工作效率明显提高了，社康中心综合服务能力和水平整体提升了，上下转诊通道打通了，分级诊疗制度切实得到了落实。

在全市2016年度社康服务质量整体评估考核中，盐田区总分位列全市第一名。在全省、全市“基层卫生岗位练兵和技能竞赛”中，盐田社康中心严剑医生获得全科医生组全省竞赛第七名、全市竞赛第三名的好成绩，盐田区卫计局被深圳市卫计委授予“先进单位”。在全市社区健康服务发展评比中，盐田区田东社康中心被评选为全市十佳优秀社康中心，杨敏、周文艺、严剑、古艳红、涂生菊、李剑明被评为全市百佳社区医务工作者。

改革让家庭医生真正担起了健康“守门人”、就诊“引路人”的重任，成为百姓防病的一线主力，居民健康的贴心“大管家”。得病少了，就诊更方便了，居民也从“做实”的家庭医生项目提升了医改的获得感。

家庭医生的“跟踪服务”

“过年回家，肯定是吃了不少好吃的吧？”春节刚过，沿港社康中心全科医生伍成刚进行例行的对慢性病患者的跟踪服务，在给签约服务对象何女士测餐后血糖时，发现指标超标了。

在盐田港码头做后勤服务的何女士，有着十多年的糖尿病史。她的劳务工医保绑定在沿港社康中心，并成为这家社康中心的家庭医生项目签约居民。

在盐田，推行的是家庭医生“2+1”服务团队模式，即在原来社康中心全科医生及社区护士的基础上，增加综合医院的专科医生进入到家庭医生服务团队中，居民可以根据自己的病情选择合适的专科医生进行签约。

何女士的家庭医生团队由沿港社康中心全科医生伍成刚、社区护士和盐田区第二人民医院内分泌科主任医师田峰组成，对其实施糖尿病的专案管理。平时，由伍成刚医生负责督促何女士按时服药，并进行科学的饮食运动指导，同时为其每月四次免费测血糖。在伍医生的管理下，何女士的血糖一直控制平稳，但春节回老家，一放松警惕，没管住嘴，回深一查，餐后血糖又出现了异常。伍医生马上联系团队的田医生，帮何女士约好了田医生的专科门诊号，重新调药治疗。

“自从签约了家庭医生团队，健康有人管，我感觉心里踏实多了！”何女士说。

据悉，目前，盐田区已组建了35支这样的家庭医生“2+1”服务团队，签约居民30292名，其中重点人群签约率为73.9％，处于全市前列。2016年，家庭医生服务团队累计提供家庭医生服务10.65万人次，较上年增加17％。

为什么要把专科医生加入到家庭医生服务团队中？盐田区卫计局相关负责人解释说，一方面，可以弥补社区医务人员医疗服务能力的不足，提高签约居民的医疗保障水平；另一方面，还可以使全科医生与专科医生之间的联系更加紧密，使社康中心与综合医院的双向转诊工作更加顺畅。将家庭医生签约服务从社康中心延伸至综合医院，服务团队也从社区医务人员“单打独斗”到社康和医院双方的医务人员“团队协作”。 接下来，盐田区卫计局还将计划把区疾控中心及区妇幼保健院的公共卫生专业人员加入到家庭医生服务团队中，以提高居民群众的公共卫生保障水平。

一位老人的热心“利是”

过年期间，家住海荣居的八旬老人易炳德来到田东社康中心派热心“利是”。“政府的社康办得好，家庭医生的服务做得好，把我和老伴的健康管得很好。今后只要我身体健康，每年初八都来发‘利是’，争取发到100岁！”老人开心地说。小小“利是”代表了老人对社康的一片心意。

在盐田辖区的社康中心，每个居民签约前都会领到一份家庭医生服务的宣传手册。社康中心的家庭医生团队都是由哪些医生构成？他们擅长什么样的专科？签约后会提供哪些服务？都清楚明了地列明在上面，供居民选择。

居民不仅签约不用缴费，签约后还能享受政府提供的免费社区卫生服务包。

在落实我市家庭医生服务包的基础上，盐田区以重点人群（60岁以上老年人、慢性病患者及精神疾病患者等）为突破口，首先制定了重点人群的基础服务包，再根据每类人群的特点进行细分，为每类重点人群量身定做标准化的服务包，为签约居民提供基本医疗保健、公共卫生服务及个性化健康管理服务。

田东社康中心就为易老先生和其老伴提供了三个大服务包：

第一个是《深圳市盐田区重点人群家庭医生标准化基础服务包》，包括了建立电子健康档案，并实行动态管理；优先的全科诊疗和中医康复适宜技术服务；每月至少一次的健康教育和健康咨询；以及预约转诊服务。

第二个是《深圳市盐田区60岁以上老年人家庭医生标准化服务包》，这个服务包里有每年一次的免费体检、生活方式和健康状况评估、制定健康管理计划、免费提供中医体质辨识服务以及为空巢老人以及行动不便的老人提供上门访视、家庭病床等服务。

第三个服务包则是针对高血压、糖尿病患者的《深圳市盐田区慢性病患者家庭医生标准化服务包》，包括了慢性病专案管理，一年至少四次的面对面随访，对原发性高血压患者每年免费进行1次常规体格检查，为2型糖尿病患者每年免费提供4次空腹血糖检测及1次常规体格检查，建立以社区为单位的高血压、糖尿病患者自我管理小组等。

不仅是标准化的服务包，盐田区还制定了家庭医生团队标准化的服务流程，从签约居民到社康中心就诊开始，到上转至综合医院以及下转回社康中心进行接续性的服务，每一个流程均明确了相关的服务内容及家庭医生团队各成员的职责，使医务人员对自己的职责及所要开展的服务一目了然，同时也让签约居民清楚自己能够从家庭医生团队那里得到哪些服务，大大减少了医患双方的分歧，缓解了医患双方的矛盾。

社康与医院

实现快捷“双向转诊”

双向转诊是分级诊疗的重要内容，但是由于信息没有实现互联互通等原因，过去往往上下转诊通道不畅，居民在综合医院和社康中心诊疗也“上下脱节”。

盐田区下大力气进行改革。在区属两家综合医院门诊大厅专门设立家庭医生签约服务台，负责综合医院与社康中心之间双向转诊的信息沟通和工作协调，畅通签约居民双向转诊绿色通道。

对于上转的签约患者，社康中心全科医生还必须进行跟踪随访，定期向综合医院主管医师了解患者治疗情况，并协助主管医师为患者提供完整的医疗服务。

对于下转的签约患者，服务台工作人员会及时通知社康中心，由社康中心全科医生团队对其提供接续性的服务，签约居民的诊疗服务实现从“上下脱节”到“上下接续”的转变。

为使双向转诊工作得到有效落实，盐田区建立了双向转诊奖励机制，对于符合转诊标准的患者，家庭医生团队每上转一名患者奖励团队50元，每下转一名患者奖励团队100元。2016年，该区社康中心上转患者同比增加24％；综合医院下转患者同比增加34％。

家住东港印象家园的黄先生就是双向转诊的受益者。老人患有高血压和糖尿病，去年5月签约了东港印象社康家庭医生团队。社康中心为老人提供了免费体检、免费中医体质辨识、免费测血压测血糖、免费咨询等多项免费服务。有一次，老人在社康中心测出空腹血糖超标，全科医生立即与家庭医生团队里的专科医生——盐田区第二人民医院医生郑志刚联系，老人通过绿色通道直接转诊到了郑医生那里，与此同时，全科医生将老人的病情及生活习惯告知郑医生。通过郑医生的检查及治疗，老人血糖控制稳定后，又转回到社康，由社康的家庭医生团队继续进行追踪管理。目前老人的血糖控制较稳定。

居民签了约 就是“不一样”

在盐田区，为了鼓励居民签约家庭医生，政府为签约的居民提供了一系列的便民惠民措施。如转诊的患者可以享受“两免四优先”（即转诊时免挂号费、免费健康咨询服务、优先预约、优先接诊、优先检查、优先住院），慢性病患者可以享受“长处方”管理，老年人患者则可以提供上门服务和便捷应诊服务等。让签约居民感受到“得实惠”“有利可图”，签不签约“大不一样”，从而引导居民积极参与家庭医生签约服务，从不信到相信再到依赖家庭医生，并与家庭医生团队建立稳固的医疗卫生服务关系。

为了保证家庭医生团队的服务质量，经过组织专家对工作量的严格测算，盐田区卫计局将每个家庭医生团队最多签约服务居民的数量从过去的2000名降到了500名，使家庭医生团队能够有更多精力为签约居民提供更好的服务，改变以往“有签约、无服务”的现象。

87岁肖素卿，患有高血压、糖尿病、冠心病，她签约了沙头角社康的家庭医生，因为身患多种慢性病，需要长期服用降压降糖药物控制、定期测血糖等。由于老人行动不便，又只会讲潮汕话，每次就诊，都需要提前电话咨询懂潮汕话的郑护士，老人来沙头角社康时，包括郑护士在内的中心医务人员都会热心地扶老人上下楼梯，嘘寒问暖，仔细检查。在社康人员充足时还会安排人员送老人回家，有需要的时候，也会安排医生护士上门为老人量血压、测血糖，指导用药及自我保健等。肖阿婆的家人对社康工作人员非常感激，多次写感谢信表达感谢。

盐田社区的家庭医生严剑说，要能帮助到居民，怎样让居民信任家庭医生非常重要，她签约的一个女性病人，一天晚上给她打电话说老父亲忽感腰痛不适，问要如何处理？严剑让她拍照发过来看，发现腰部有密集的疱疹，严剑诊断这是带状疱疹，让其服用镇痛药剂和抗病毒的药物及外用软膏。第二天，这位女士带着父亲到医院复诊时，疼痛已经缓解了许多。她对严剑这个家庭医生的随时候诊服务深表感谢。

同是签约吴医生的龚先生，虽然今年才43岁，但高血压史已有十年。他则对田东社康中心的健康俱乐部赞不绝口：“医生不仅经常打电话来提醒我饮食生活的注意事项，还建立了微信群。每天群里都有健康提示，有问题我在群里一问就有医生在线解答。”

用机制激励家庭医生

去年，市专家组到各区进行了家庭医生签约复核率的检查，田东社康中心夺得了第一名，受到了专家组的表扬。

“区里对我们的管理非常严格，家庭医生服务单独列入了绩效。是不是真的签约了？各项服务有没有做到位？医院都会电话回访签约居民，每个月抽查，居民签约三个月内必定会接到回访电话。区里也会每个月督查。一旦发现造假、服务不到位，发现一个加倍扣罚。现在签约就是实打实的，我们不敢有任何水分。”田东社康中心主任周文艺说。

有罚也有奖。去年盐田区通过设立家庭医生签约服务费（重点人群每人120元/年），建立家庭病床服务补助机制（建床500元/张，巡诊费800元/张/月，出诊费60元/人次）等激励措施，充分调动家庭医生服务团队的工作积极性，改变以往“只有服务，没有奖励”的做法，使医务人员从“不愿干”到“积极干”。

此外，该区还为基层一线医务人员设立了岗位补助，社康中心全科医生和公卫医生每人每月补助1500元，社区护士每人每月补助1000元，引导医务人员到基层一线岗位工作，稳定社康中心医务人员队伍。

2016年，盐田区累计开展家庭医生服务10.65人次，比去年同比增加17％。全区社康中心总服务人次数达57.1万人次，同比增加47％。